operatori sanitari:     assistenza
MALATTIE DELLA COAGULAZIONE
La collocazione all’interno del Centro Oncologico Modenese di pazienti affetti da disturbi della coagulazione può a prima vista stupire, in quanto nella maggior parte delle realtà l’ambito di afferenza di tali pazienti è quello internistico o vascolare. In realtà, però, i pazienti coagulopatici rappresentano un eccellente modello di come le patologie possano e debbano essere affrontate per processi attraverso la realizzazione di strutture trasversali a diverse Unità Operative, caratterizzate unicamente dalla elevata competenza professionale sui temi specifici, ed in quest’ ottica innovativa che pone il paziente e la sua patologia al centro dei processi assistenziali si situa la scelta di riferire i pazienti con patologie dell’emostasi, trombotiche od emorragiche, congenite od acquisite, all’Ematologia.
I due aspetti, trombotico ed emorragico, dei disordini dell’emostasi, hanno aspetti fortemente difformi, se non addirittura contrastanti.
Le patologie trombotiche, arteriose e venose, rappresentano la prima causa di morte nei paesi occidentali, e costituiscono un rilevante problema di salute pubblica, specie per quanto riguarda le strategie di prevenzione primaria e secondaria volte a ridurne l’incidenza.
Le malattie emorragiche sono invece patologie rare, con una incidenza nella popolazione di 1:10.000 per l’emofilia A (difetto di fattore VIII), 1:60.000 per l’emofilia B (deficit di fattore IX) e di 0.1-1:100 per la malattia di Willebrand, ma caratterizzate da costi elevatissimi pro/capite per il trattamento con emoderivati.
I due ambiti di patologie richiedono strategie organizzative differenti ed improntate alla massima elasticità per potere far fronte anche alle non rare urgenze ad esse legate.
L’attività di diagnostica e terapia delle coagulopatie è svolta all’interno del Dipartimento dal dott. Marco Marietta, Dirigente Medico di primo livello della Divisione di Ematologia, affiancato da un libero professionista a contratto (al momento, il dott. Luca Facchini, specialista in Ematologia). A queste figure si associa, con rotazione semestrale nell’ambito del suo programma formativo, un medico della Scuola di Specialità in Ematologia.
CENTRO EMOFILIA
Presso la Divisione di Ematologia del Policlinico di Modena è operativo uno dei Centri Emofilia riconosciuti dalla Regione Emilia-Romagna, aderente alla Associazione Italiana dei Centri Emofilia (AICE). Tale struttura, in adempimento alle indicazioni sui livelli assistenziali minimi per i Centri Emofilia fornite dalla stessa Regione nel progetto "Hub and Spoke" per la costituzione di una rete regionale per la cura del paziente affetto da coagulopatie congenite, è in grado di garantire le seguenti prestazioni sanitarie:
  • Assistenza ai pazienti in tutte le fasi della malattia (diagnosi, cura, check-up periodici, riabilitazione) utilizzando competenze interne ed esterne al Centro (es: ortopedico, fisiatra, odontoiatra, infettivologo, pediatra, assistente sociale) mediante rapporti di collaborazione strutturati e continuativi, con il coordinamento del CRR.
  • Gestione di idonei percorsi al fine di garantire l’assistenza al paziente in ambito locale, anche attraverso lo spostamento, tramite gli istituti contrattuali vigenti, dello specialista presso l’ospedale di riferimento del paziente.
  • Disponibilità 24 ore su 24 di specifiche competenze mediche per la gestione delle emergenze.
  • Possibilità di ricovero, sia in urgenza, sia come ricoveri programmati, sia in regime di Day-Hospital, presso la Divisione di Ematologia di pazienti affetti da patologie emorragiche congenite (emofilia A o B, malattia di Willebrand, difetti rari della coagulazione) od acquisite (inibitori acquisiti della coagulazione), nonché di pazienti affetti da patologie nelle quali il disordine dei meccanismi emostatici rappresenta l’elemento fisiopatologico fondamentale e che pertanto richiedono specifiche competenze nel settore dell’emostasi e trombosi (TTP, HUS, piastrinopenia da eparina, trombosi in soggetti con deficit ereditari di inibitori della coagulazione). Il ricovero in regime di degenza ordinaria viene proposto e per quanto possibile programmato, ovviamente in accordo con la pianificazione complessiva del reparto, dal responsabile dei processi assistenziali dei pazienti affetti da disordini dell’emostasi, dott. Marco Marietta (Dirigente Medico I Livello, Responsabile di Modulo Professionale), o dai suoi collaboratori.
  • Diagnostica di laboratorio di II livello (svolta presso il Laboratorio Centralizzato del Policlinico, referente dott.ssa Luisa Simoni) per l’esecuzione degli esami necessari per la diagnosi iniziale delle malattie emorragiche congenite, ed il monitoraggio della terapia sostitutiva e di eventuali inibitori. Il Laboratorio aderisce al Controllo di Qualità Nazionale dell’AICE.
  • Il Centro Emofilia aderisce inoltre al progetto nazionale e regionale "Emocard" per l’informatizzazione della cartella clinica dei pazienti con coagulopatie congenite. Tale progetto si propone di uniformare su tutto il territorio nazionale la cartella clinica dei pazienti emofilici, dotandoli di card personali sulle quali registrare la propria storia clinica. Questo dovrebbe consentire da un lato un miglioramento dell’assistenza di tali pazienti, e dall’altro di implementare registri nazionali e regionali che migliorino le nostre conoscenze su queste patologie.
CENTRO TERAPIA ANTICOAGULANTE
Presso la Divisione di Ematologia è attivo un Centro per il monitoraggio della terapia Anticoagulante associato alla Federazione Italiana dei Centri per la Sorveglianza dei pazienti in terapia Anticoagulante (FCSA). Il Centro aderisce agli standard di prodotto ed al Controllo di Qualità della FCSA, garantendo il monitoraggio della tp. anticoagulante attraverso un Ambulatorio aperto dal lunedì al venerdì dalle 7 alle 12. Ad esso afferiscono poco meno di 2000 pazienti, per un totale di 12.000 prestazioni annue.
L’accesso avviene previa prenotazione da parte dei Reparti al momento della dimissione o da parte del Curante.
Il Centro partecipa inoltre agli studi promossi dalla FCSA su temi specifici di patologie trombotiche e di terapie anticoagulanti.
ATTIVITA’ AMBULATORIALE / DI CONSULENZA INTERNA
All’interno del Centro per la diagnostica e terapia delle Coagulopatie è prevista un’attività ambulatoriale specificamente dedicata alle patologie dell’emostasi. La struttura ha erogato nel 2002 circa 700 prestazioni; è operativa nelle giornate di martedì e mercoledì dalle 11 alle 13 per i pazienti esterni con prenotazione tramite CUP, mentre nella giornata di venerdì dalle 11 alle 13 per la gestione preoperatoria dei pazienti chirurgici.
Oltre a ciò i Medici del Centro svolgono un’intensa attività di consulenza per tutti i Reparti del Policlinico ed anche degli altri Ospedali della provincia (circa 1000 nell’anno 2002), situandosi come punto di riferimento fondamentale per tutte le problematiche della coagulazione.
ATTIVITA’ DI DIAGNOSTICA
L’attività di laboratorio è elemento costituente fondamentale della diagnosi e terapia delle coagulopatie. All’interno della struttura del Policlinico tale attività è suddivisa in due tipologie:
  1. Diagnostica di base dell’emostasi, compresi dosaggio dei fattori e degli inibitori naturali: viene svolta presso il Laboratorio Centralizzato del Policlinico ed ha come referente la dott.ssa Luisa Simoni, che opera in stretta collaborazione con il responsabile clinico del settore. Come già ricordato, il Laboratorio aderisce, oltre ai normali controlli di qualità regionali e nazionali, anche a controlli di qualità specificamente organizzati per le patologie emorragiche e trombotiche dalla Federazione Italiana dei Centri per la Sorveglianza dei pazienti in terapia Anticoagulante e dalla Associazione Italiana dei Centri Emofilia.
  2. Attività di diagnostica molecolare (referente dottoressa Ilaria Castelli). Tale attività è svolta presso il Laboratorio di diagnostica molecolare della Divisione di Ematologia, e prevede al momento l’esecuzione di alcune indagini utili per identificare condizioni di trombofilia congenita, come la mutazione del fattore V Leiden o la mutazione 20210A del gene della protrombina.
Attività scientifica e didattica svolta dal Dipartimento nell’ambito delle patologie dell’Emostasi
Il referente per l’attività di diagnostica e terapia delle malattie dell’Emostasi, dott. Marietta, è titolare di corsi di insegnamento sulla diagnostica e terapia delle coagulopatie presso le Scuole di Specializzazione in Ematologia, Patologia Clinica, Ostetricia e Ginecologia, Anestesia e Rianimazione, Chirurgia Vascolare della Facoltà di Medicina e Chirurgia dell’ Università di Modena e Reggio Emilia, nonché referente regionale della Società Italiana per lo Studio dell’Emostasi e Trombosi (SISET).
Negli ultimi anni gli operatori del settore hanno svolto regolare attività formativa sia all’interno del Dipartimento, sia per tutta l’Azienda USL, organizzando e partecipando a numerosi corsi di aggiornamento per Medici di Medicina generale e specialisti ospedalieri di diverse aree.
Ha inoltre svolto attività di coordinamento di un gruppo di lavoro interaziendale (Policlinico-Azienda USL) sulla profilassi del tromboembolismo venoso in ambito chirurgico, in collaborazione con il CEVEAS di Modena.
PUBBLICAZIONI A STAMPA

1.    Marietta M. EBM o IBM? Editorale. Rivista di Neuroradiologia 2001;14:7-9.

2.    Marietta M, Castelli I, Piccinini F, Neri I, Bertesi M, Facchinetti F, Torelli G. The PFA-100 system for the assessment of platelet function in normotensive and hypertensive pregnancies. Clin Lab Haem 2001;23:1-4.

3.    Marietta M, Bertesi M, Simoni L, Castelli I, Cappi C, Torelli G. Cerebral Vein Thrombosis and Lupus Anticoagulant Antibodies.  Clin Appl Thromb/Hemostasis 2001;7:238.

4.     Marietta M, Bertesi M, Rozzi N, Cano MC, Vallone S, Cappi C, Pozzi S, Torelli G. Low-Molecular-Weight Heparin for vertebral artery dissection.  Clin Appl Thrombosis/Hemostasis 2002; 8: 179-181.

5.    Marietta M, Pozzi S, Luppi M, Bertesi M, Cappi C, Morselli M, Torelli G. Acquired haemophilia in HIV negative, HHV-8 positive multicentric Castleman's disease: a case report. Eur J Haematol. 2003 Mar;70(3):181-2.

6.    Marietta M, Bertesi M, Simoni L, Pozzi S, Castelli I, Cappi C, Torelli G. A simple and safe nomogram for the management of oral anticoagulation prior to minor surgery.   Clin Lab Haematol. 2003 Apr;25(2):127-30.